Nos bureaux sont fermés du lundi 24 décembre au mercredi 2 janvier.           
 

LE MEDIATEUR FEDERAL : FORMULAIRE DE RECLAMATION

Envoyez ce formulaire à: le Médiateur fédéral Rue de Louvain, 48 bte 6 - 1000 Bruxelles ou par fax au 02 289 27 28 ou à contact@mediateurfederal.be

N’oubliez pas d'envoyer les copies de tous vos courriers, réponses et autres documents que vous jugez importants.

Mes coordonnées :

Nom (Madame/Monsieur) ……………………………………………………………………………………………

Prénom ……………………………………………………………………………………………

Adresse ……………………………………………………………………………………………

Code postal ……………………………………………………………………………………………

Localité ……………………………………………………………………………………………

Pays ……………………………………………………………………………………………

Téléphone ……………………………………………………………………………………………

Fax ……………………………………………………………………………………………

Adresse électronique ……………………………………@……………………………………………………

Date ………/………/………

Signature: ……………………………………………………………………………………………

Ma réclamation concerne :

Complétez ici les coordonnées du service public à l’égard duquel vous souhaitez adresser une réclamation. S’il ne s’agit pas d’un service public fédéral, le Médiateur fédéral ne pourra pas vous aider mais il enverra, dans la mesure du possible, votre réclamation au médiateur compétent. Vous vous demandez s’il s’agit bien d’un service public fédéral? Formez le 0800 99 961 (de 9h00 à 12h30 et de 13h30 à 17h00) ou consultez ici la liste des administrations publiques fédérales.

Nom du service …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

Adresse ……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Code postal ……………………………………………………………………………………………

Localité ……………………………………………………………………………………………

Vous êtes identifié auprès du service public fédéral sous la référence : ……………………………

Description de la situation:

Soyez clair, précis et utilisez vos propres termes. Vous disposez de suffisamment d’espace mais restez bref. Si le Médiateur fédéral a besoin de plus d’informations, il vous contactera par téléphone, courrier postal ou électronique.

Si vous avez déjà eu un échange de correspondances avec le service public concerné au sujet de votre réclamation, veuillez en joindre les copies. Envoyez également tout document que vous jugez important dans le cadre de votre réclamation.

Ecrivez de manière lisible. Merci.

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………