DE FEDERALE OMBUDSMAN: KLACHTENFORMULIER

Stuur dit formulier naar: de federale Ombudsman - Leuvenseweg 48 bus 6 ,1000 Brussel of Fax.: 02 289 27 28 of contact@federaalombudsman.be

Vergeet niet de kopieën van uw klachtbrieven, antwoorden daarop en andere belangrijke documenten mee te sturen.

Vanwege:

Naam (mevrouw / de heer) …………………………………………………………………………

Voornaam ……………………………………………………………………………………………

Adres …………………………………………………………………………………………......…

Postcode ……………………………………………………………………………………………

Gemeente ……………………………………………………………………………………..……

Land ………………………………………………………………………………….......…………

Telefoon ………………………………………………………………………………..……………

Fax …………………………………………………………………………………........…………

E-mailadres ……………………………………@…………………………………………...……



Datum ………/………/………

Uw handtekening: ………………………………………………………………………….………

Mijn klacht betreft:

Vul hier de naam van de overheidsdienst in waarover u wenst te klagen. Is het geen overheidsdienst, dan kan de federale Ombudsman niets voor u doen, maar zal hij zo mogelijk uw klacht doorverwijzen naar een andere ombudsman. Twijfelt u of het om een overheidsdienst gaat, bel dan even 0800 99 962 (van 09 uur tot 12.30 uur en van 13.30 uur tot 17.00 uur).

Naam van de dienst ………………………………………………………………………………

Adres ……………………………………………………………………………………...………

Postcode …………………………………………………………………………………………

Gemeente ……………………………………………………………………………………….

 

 

 

U bent bekend bij de overheidsdienst onder het kenmerk : ……………………………

Dit is er aan de hand:

Vertel waarover het gaat. Gebruik uw eigen woorden. Er is genoeg ruimte om te schrijven, maar houd het gerust kort. Als de federale Ombudsman meer van u moet weten, dan wordt u vanzelf gebeld of krijgt u een brief (of E-mail).

Heeft u al een of meer klachtbrieven aan de overheidsdienst geschreven, stuur dan in ieder geval kopieën daarvan mee. Hetzelfde geldt voor antwoorden die u hierop heeft gekregen. Stuurt u ook andere documenten mee die belangrijk zijn voor uw zaak.

Schrijft u alstublieft zo duidelijk mogelijk.

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………