Stuur dit formulier naar: de federale Ombudsman Hertogsstraat 43 1000 Brussel of Fax.: 02 289 27 28 of contact@federaalombudsman.be

Vergeet niet de kopieën van uw klachtbrieven, antwoorden daarop en andere belangrijke documenten mee te sturen.

Vanwege:

Naam (mevrouw / de heer) …………………………………………………………………………

Voornaam ……………………………………………………………………………………………

Adres …………………………………………………………………………………………......…

Postcode ……………………………………………………………………………………………

Gemeente ……………………………………………………………………………………..……

Land ………………………………………………………………………………….......…………

Telefoon ………………………………………………………………………………..……………

Fax …………………………………………………………………………………........…………

E-mailadres ……………………………………@…………………………………………...……

Datum ………/………/………

Uw handtekening: ………………………………………………………………………….………

Mijn klacht betreft:

Vul hier de naam van de overheidsdienst in waarover u wenst te klagen. Is het geen overheidsdienst, dan kan de federale Ombudsman niets voor u doen, maar zal hij zo mogelijk uw klacht doorverwijzen naar een andere ombudsman. Twijfelt u of het om een overheidsdienst gaat, bel dan even 0800 99 962 (tussen 08.30 uur en 17.30 uur).

Naam van de dienst ………………………………………………………………………………

Adres ……………………………………………………………………………………...………

Postcode …………………………………………………………………………………………

Gemeente ……………………………………………………………………………………….

U bent bekend bij de overheidsdienst onder het kenmerk : ……………………………

Dit is er aan de hand:

Vertel waarover het gaat. Gebruik uw eigen woorden. Er is genoeg ruimte om te schrijven, maar houd het gerust kort. Als de federale Ombudsman meer van u moet weten, dan wordt u vanzelf gebeld of krijgt u een brief (of E-mail).

Heeft u al een of meer klachtbrieven aan de overheidsdienst geschreven, stuur dan in ieder geval kopieën daarvan mee. Hetzelfde geldt voor antwoorden die u hierop heeft gekregen. Stuurt u ook andere documenten mee die belangrijk zijn voor uw zaak.

Schrijft u alstublieft zo duidelijk mogelijk.

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………